MEIDAI敗血症管理バンドルの内容2

MEIDAIバンドル内容



MEIDAIバンドル内容

MEIDAI敗血症バンドルの続きです。

MEIDAI敗血症バンドル6~ 原尿管理

ラシックス®やサムスカ®などの尿細管再吸収阻害薬を安易に用いてはいけない。
尿細管目詰りをとるなどというアバウトな非科学的なことをいう必要はない。
ショックでは,嫌気性代謝が亢進すること。近位尿細管で行われる尿の再吸収には,ミトコンドリアで作られたATPが用いられるが,ショックの際にはミトコンドリアが正常に機能せず,ATP産生が低下するばかりか,乳酸が蓄積する。

ATPを利用した再吸収能が低下すれば,尿量が一見増加しそうであるが,最終的に腎のネフロン内においても炎症性分子と炎症性受容体の細胞内情報伝達が進行し,尿細管上皮細胞障害やメサンギウム細胞傷害などが進行する 。

我々は「原尿利尿」という概を提唱し,体液バランスを評価している。
例えば,フロセミドなどのループ利尿薬を使うことで尿量が得られたとしても,それはただのvolume lossに過ぎない。

尿中に,血液から濾過したい分子が検出されない。
急性腎障害を防ぐために,RIFLE,AKIN,KDIGOなどの診断基準に準じて0.5 mL/kg/h以上の尿量を確保することで,サイトカイン等の利尿が得られている。

しかし,再吸収を抑制するフロセミドは,体液バランスを急激にマイナスに持ち込む循環器領域では有用であるが,全身性炎症で血中に充満しているサイトカインを体外に除去するためには効果がない。

当施設では,平均血圧を80 mmHg以上に保ち,腎血流を確保するとともに,原尿を得ることを目標としている。
炎症改善機の水引には,ヒトナトリウム利尿ペプチド(hANP)を利用することが多い。
hANPは,その特性として,輸入細動脈を拡張し,輸出細動脈を締める作用があり,糸球体濾過を維持できる。

そうそう!私もこれは声を大にして言いたい!

バイタルが落ち着いていない時期からフロセミドを使いたがる医師がいる。「このタイミングで?」と思うのだが、本当にやめて貰いたい。

ただのボリュームロスでしかない。
その尿でサイトカインは減少されない。

 

 

MEIDAI敗血症バンドル7~ ダイナミックモニタリング

動脈圧波形と中心静脈圧波形の読み方を,徹底指導している。また,エコーバンドル(Bundle13)を用意しており,心機能や臓器フローをチェックして,カルテ記載するシステムとしている。

このため,敗血症性ショックにおける初期輸液療法は,独自のearly-goal-directed infusionである。
カテコラミンは,ドパミンとドブタミンを使用しないことを原則としている。
また,SVVなどの外国輸入のダイナミックモニタリングは,CVPや肺動脈カテーテルと同様にやがては無用と評価されるものなので使用しない指針としている。
基本モニタリングとエコーで,時系列で評価できるように指導している。これらをダイナミックモニタリングとして,カルテに記載を残すように指導している。

ほら~、だからSVVは信憑性が無いって言っているじゃない・・(笑)

しかし、ここで驚くのはドパミンとドブタミンを使わないという部分。
一昔前の「不整脈=キシロカイン」的な使い方をまだされていますもんね・・・

使うならノルエピネフリンとバソプレシンかな・・・
数年前からEGDIが言われているけど、現実は6時間以内に安定させられていないんですよね・・・やっぱりまだまだ遅い!

 

MEIDAI敗血症バンドル9~ 持続濾過

血中や局所の菌体量が多く,ドレナージを絶えず考慮する一方で,早期から2.1m2のPMMA(polymethyl methacrylate)膜を使用し,血液流量150 mL/分レベル,濾過流量約30 mL/分の持続濾過(CHF)を行うことが多い。

当施設では,ルーティンにnon-renal indicationとしてこれらを用いていない。6時間以上に渡り利尿が0.5 mL/kg/時以上得られない場合に,上述のCHFを選択する。

CHDFは原則として,炎症期には施行しない。
尿量が確保されている敗血症性ショックの患者にCHFを行うことは,定義的にはnon-renal indicationとなり,現時点ではエビデンスはない。あくまでも,代用腎としての使用である。

 

この部分は、普通に考えるとそうだよな~って思う。
PMMA膜を用いてCHF・・・

ちょっとわからないのが炎症期にCHDFしないって部分。
(誰か教えて・・・)

 

う~ん。また長い・・・もう一回伸ばすかな。

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